各区（市）人民政府，市龙虎山风景名胜区管委会，鹰潭市高新技术产业开发区管委会，市信江新区管委会，市政府各部门：

《鹰潭市医疗保险基金市级统收统支工作实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

（此件主动公开）

鹰潭市医疗保险基金市级统收统支工作

实 施 办 法

为加快推进我市医疗保险制度公平可持续发展，切实提高医疗保险基金的使用效率和抗风险能力，充分发挥医疗保险大数法则优势，更好地保障参保人员的基本医疗保险待遇，根据《国家医疗保障局关于印发2019年医疗保障工作要点的通知》（医保发〔2019〕10号）、《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、《中共江西省委关于贯彻落实〈中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定〉的实施意见》精神和市委市政府有关要求，结合我市实际，现就加快推进医疗保险基金市级统收统支工作，特制定本实施办法。 

   一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院关于加强医疗保障工作和实施健康中国战略的决策部署，推进医疗保障重点领域的改革突破，以更好地保障参保对象合法权益为出发点，以促进医疗保险制度更加公平、更加可持续为落脚点，强化医疗保险基金管理，提高医疗保险基金的使用效率和基金抗风险能力，加快建立规范、高效的医疗保险基金市级统收统支管理体系。

二、目标任务

2019年12月31日前，完成市、区（市）两级医疗保险基金财务审核工作。自2020年1月1日起，在全市实行医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险和生育保险，下同）基金市级统收统支，由市级统一核算、使用、管理，实现“基金上收、数据集中、服务下沉”，市、区（市）两级经办，建立“六统一”即覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一的医疗保险市级统筹制度。

三、主要内容

（一）基金统收。

各区（市）人民政府和龙虎山风景名胜区管委会、鹰潭高新技术产业开发区管委会、信江新区管委会是本行政区医疗保险费征缴的第一责任人，市人民政府每年应对各区（市）人民政府和龙虎山风景名胜区管委会、鹰潭高新技术开发区管委会、信江新区管委会下达征缴任务指标，并列入年终考核体系，各区（市）人民政府和各管委会应将任务指标分解下达辖区内各乡镇，并列入各地年终考核体系。

1.由税务部门负责征收的城乡居民基本医疗保险费、城镇职工（机关事业单位）基本医疗保险费、大病补充医疗保险费、生育保险费，实行属地管理征收入库，市、区（市）医保经办机构对入库收入进行核对（附核对一致的缴款单位明细表）。由市、区（市）财政部门于次月10日前将上月医疗保险费转入市基本医疗保险基金财政专户。

2.由经办机构负责征收的城镇职工基本医疗保险费、大病补充医疗保险费、生育保险费，实行属地管理征收，先入各地医疗保险收入户（附核对一致的缴款单位明细表），由市、区（市）医保经办机构及时将医疗保险费转入市基本医疗保险基金财政专户。收入户原则上月末无余额。

3.财政负担的资金。各级财政对城乡居民医保、关破改及困难企业职工医保的补助办法和负担比例，仍按现行规定执行。中央和省级财政负担的城乡居民医保、关破改及困难企业职工医保补助资金，直接分配下达至市本级。各级财政应负担的城乡居民医保、关破改及困难企业职工医保资金，在每年12月10日前，转入市基本医疗保险基金财政专户。

（二）基金统支。

医保基金实行“首月预拨、按月清算、年终结算”制度。

1.市、区（市）医保经办机构按规定设立的医疗保险基金支出户，主要用于医疗保险待遇支付。市医保经办机构根据市医疗保障行政主管部门制定的医保基金收支、拨付和管理办法，按上年的基本医疗保险基金支出月均数额预拨备用金。市医保经办机构根据全市上月定点医药机构实际发生费用（不含来我市异地就医费用）向市财政部门申请拨款，市财政部门应在7个工作日内将该费用从基本医疗保险基金财政专户拨到市医保经办机构支出户，然后由市医保经办机构支出户拨到各区（市）医保经办机构支出户。

2.市、区（市）医保经办机构要调整和完善与定点医药机构的费用结算办法，建立健全更加科学、合理的费用结算制度，按有关规定每月将资金拨付到定点医药机构进行费用结算。年终结算由市、区（市）医保经办机构按有关规定分别负责办理，原则上应于次年2月底前完成。

3.建立市、区（市）两级基本医疗保险基金台账和月报制度。基金月报按规定报送，区（市）医保经办机构每月同时向同级医疗保障行政主管部门和市医保经办机构报送基金报表，市医保经办机构应在5个工作日内汇总好各区（市）的基金报表并向市医疗保障行政主管部门报送。市、区（市）两级医疗保障行政主管部门及经办机构要对医保基金运行情况进行认真分析，加强管理，强化责任。次年1月底前，市医保经办机构应审核汇总市本级和各区（市）上年度医保基金支出情况，会同市财政部门做好基金年终决算。

（三）合理分担医疗保险基金缺口。

实行医疗保险基金统收统支，市医疗保障局要强化基金预决算管理，建立市、区（市）分级负责、风险共担的收支管理和缺口分担机制。医疗保险基金市级统收统支前，由各级人民政府应负担而未负担的补助资金于2022年10月31日前按资金总额的40%、30%、30%的比例分三年补齐，逾期不划入或划入补助资金不足的，市与区（市）财政在年终结算中扣回。市医疗保障部门要会同财政部门建立健全严格的基金管理工作情况考核指标体系，建立考核结果通报制度和激励约束机制，具体办法由市医疗保障局和市财政局另行制定。

四、保障措施

（一）实现政策待遇水平统一。实施全民参保登记计划，按照平稳有序的原则，在全市范围内统一医疗保险参保范围和参保对象，统一医疗保险费率及缴费标准，统一保障待遇水平，将医保待遇政策落实到位。

（二）实现两定协议管理统一。全市统一确定定点医疗机构和定点零售药店，执行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准，促进医药卫生资源互补共享，推动定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务。

（三）实现一体化经办管理。按照“基金上收、服务下沉”的要求，建立分工协作、适应经办服务一体化建设要求的市、区（市）两级经办管理体制，合理划分市、区（市）两级经办机构的责任，统一规范统筹区内经办管理服务。确保必要的专业人员队伍和工作经费，可以通过政府购买服务的方式进一步充实经办力量，积极探索统筹区内医疗保障机构垂直管理体制。

（四）实现基金管理统一。医疗保险基金实行市级统收统支，市、区（市）两级经办机构分别按规定设立医疗保险基金收入户、支出户，账户管理办法由市医疗保障局和市财政局另行制定。市医疗保障部门按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立统一的医保基金预算管理制度，统一编制医保基金预算，严格执行医保基金预算，统一编制医保基金决算；规范基金支出范围和标准，按时足额支付医保待遇；统一医药费用结算办法，提高基金支付效率。

（五）信息系统规范统一。按照国家、省医疗保障局的统一部署，建立完善涵盖参保登记、基金征缴、医疗保险待遇支付、基金结算、统计分析等内容在内的医疗保障信息平台，推进统筹区内统一联网、直接结算，确保数据可交换、可监控，支持医疗保险基金市级统收统支的各项经办服务管理工作，实现业务财务一体化。

五、工作要求

（一）加强组织领导。实行医疗保险基金市级统收统支，关系医疗保险制度的公平可持续发展,是医疗保障制度建设的重要内容，事关改革、发展、稳定大局。各地各部门要进一步提高政治站位，牢固树立“四个意识”，按照省委省政府的决策部署和市委市政府的统一要求，做到领导到位、责任到位、工作到位，确保我市医疗保险基金市级统收统支工作顺利实施。市政府决定成立以市政府主要领导为组长的鹰潭市医疗保险基金市级统收统支工作领导小组（具体名单见附件），各区（市）人民政府、龙虎山风景名胜区管委会、鹰潭高新技术产业开发区管委会、信江新区管委会也要成立相应的领导小组。

（二）强化责任分工。各相关部门必须统一思想，提高认识，各司其职，密切配合，加大工作力度，稳妥推进医疗保险基金市级统收统支工作。

市医疗保障部门牵头负责全市医疗保险基金市级统收统支相关工作的组织实施，督导区（市）落实责任，按期完成；负责制定全市统一的定点医药机构服务协议管理办法，指导各区（市）做好定点医药机构的协议管理工作；负责制定全市医疗保险基金安全运行及基金监管工作方案。区（市）医疗保障部门牵头负责按统一的进度安排推进实施到位。市医保经办机构做好医疗保险基金预算和决算编制相关工作，加强对区（市）医疗保险经办业务的指导和监督，提升服务水平。区（市）医保经办机构负责做好具体经办服务工作。

市、区（市）财政部门负责按规定落实财政应负担资金并按规定拨付到位，加强医疗保险基金预算管理，会同有关部门做好基金监管工作。

市审计部门负责对全市医疗保险基金进行专项审计调查，出具审计报告。制定全市医疗保险基金审计计划，原则上每三年安排一次专项审计调查。

市、区（市）税务部门负责按属地管理原则按规定将医疗保险费征收到位，属地入库。配合编制医疗保险基金年度预算收支草案。

人民银行市、区（市）国库部门根据同级财政部门出具的电子划款指令或纸质划款凭证将医疗保险基金划入市基本医疗保险基金财政专户，做好医疗保险费的对账工作。

（三）确定基金底数。审计部门牵头，会同市财政部门、市医疗保障部门对2012年以来市本级和各区（市）基本医疗保险基金中由同级政府应负担而未负担的补助资金以及市医疗保险基金市级统收统支前财政专户（含定期存款）、收入户、支出户、大病保险费、生育保险费等结余进行审核确认。市、各区（市）经确认后的医疗保险基金结余暂存在各地财政专户，由市级统筹管理使用。

（四）加强宣传引导。医疗保险基金市级统收统支工作涉及各参保单位，关系到参保人员的切身利益，各地要加强宣传医疗保险基金市级统收统支政策，让参保人员了解医疗保险基金市级统收统支管理有利于提高医疗保险基金的使用效率、增强基金抗风险能力，更宏观地调控基金收支余缺、更有力地保障参保人员的合法权益，为基金市级统收统支的平稳实施营造良好的舆论氛围。市医疗保障部门要及时总结和宣传推广好的经验做法，引导医保基金市级统收统支工作顺利推进。

（五）加强督促考核。市医疗保障部门要会同财政部门建立健全基金管理考核机制和激励机制，加强基金收入、支出、结余情况监测分析，督促指导区（市）加强参保管理和基金征缴工作，稳步推进全民参保计划和征管职责划转工作，实现医保基金稳定可持续发展，并于2019年12月31日前将市医疗保险基金市级统收统支工作进展情况报送省医疗保障局和省财政厅。

附件：鹰潭市医疗保险基金市级统收统支工作领导小组人员名单

附件

鹰潭市医疗保险基金市级统收统支工作

领导小组人员名单

组  长：于秀明    市政府市长

副组长：蔡  江    市政府副市长

成  员：杨  鹏    鹰潭高新技术产业开发区管委会主任

汪  磊    市政府副秘书长

周谷昌    贵溪市政府市长

苏建军    余江区委书记

李志兵    月湖区政府区长

雷纪文    龙虎山风景名胜区党委书记、管委会       主任

敖  捷    信江新区管委会主任

吴建辉    市财政局局长

杨  芳    市审计局局长

万挺春    市医疗保障局局长

吴晨阳    鹰潭市税务局局长

江国珍    中国人民银行鹰潭市中心支行副行长

（主持工作）

领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局。市医疗保障局局长万挺春任办公室主任。