鹰潭市“十四五”全民医疗保障发展规划

     鹰潭市“十四五”全民医疗保障发展规划，根据《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）《中共江西省委关于制定全省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号），《江西省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》《江西省人民政府办公厅关于印发江西省医疗保障“十四五”全民发展规划的通知》（赣府厅发〔2021〕34号）《中共鹰潭市委 鹰潭市人民政府关于印发<鹰潭市深化医疗保障制度改革实施方案>的通知》(鹰发〔2022〕6号)、《鹰潭市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》（鹰府发〔2021〕7号）和《鹰潭市“十四五”规划编制工作方案》（鹰府办字〔2019〕91号）编制。规划编制期为2021年至2025年，远期展望到2035年。主要阐明“十四五”时期鹰潭市医疗保障事业发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施，是“十四五”时期鹰潭市全民医疗保障发展的基础性、综合性、指导性文件。

第一章  发展基础和形势

第一节  发展基础

“十三五”时期是鹰潭医疗保障事业持续稳步发展阶段。五年来，面对机构改革和医疗保障事业发展稳定的艰巨任务，全市各级医疗保障部门树牢以人民为中心的发展思想，秉着改革创新、攻坚克难、稳中求进的工作作风，在市委、市政府坚强领导下，紧紧围绕江西省医疗保障局提出的“1235”工程，坚持“保基本、保重点、促改革、防风险、稳运行”的总体工作思路，全面完成了“十三五”时期各项目标任务。

（一）制度建设不断完善。城乡居民基本医疗保险制度基本建立，生育保险和职工基本医疗保险合并实施并全面推进，两病门诊保障全面落实，基金管理实现市级统收统支。医疗保障筹资水平与全市经济社会发展和居民收入更相适应，税务征缴职责平稳划转，覆盖全民的医疗保障体系稳健运行，待遇水平稳步提高。

（二）助力发展成效明显。城乡贫困群体实行医疗保险精准扶助，贫困患者住院报销比例维持在90%的适度目标。城乡医疗救助制度进一步完善，救助程序持续简化，与基本医疗保障制度配合衔接进一步加强，全市基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障机制更加完善，“一站式”服务更加便捷，医疗救助的便民救急作用得到充分发挥。积极发挥抗击新冠肺炎疫情医疗保障作用，及时出台有关政策，严格落实“两个确保”的要求，将新冠肺炎诊疗救治纳入医疗保险基金支付范围并预付资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，做到疫情防控与经办服务两不误，坚决打赢疫情防控人民战争、总体战、阻击战。

（三）医保改革不断突破。将按项目付费过渡为通过预算管理实行的在总量控制下以病种分值付费为主及按床日和服务项目付费等为辅的复合型结算方式改革全面铺开。基本医疗保险药品支付标准、医疗服务价格改革和药品、医用耗材招标采购制度改革持续推进，药品、医用耗材集中带量采购全面落实到位，高值医用耗材治理力度不断加强。严格落实省药品价格、医疗服务价格管理体系、招采信用评价制度及医疗服务价格动态调整等政策。国家医保监管定点医药机构信息报告制度建设试点持续推进，全市医疗保障领域诚信体系建设、诚信建设评价标准和欺诈骗保联合惩戒制度持续完善，打击欺诈骗保力度持续加大，监管方式创新工作推进有力，监管工作力度持续增强，逐步构建大数据监督、第三方监管、综合监管以及社会监管四大监管新体系。

（四）公共服务不断优化。全市医疗保障经办机构管理体系不断完善，管理服务能力进一步提高，医疗保障“放管服”改革力度不断加强。异地就医直接结算率、清算率不断提高，协同管理机制不断完善，异地就医备案信息化渠道实现全面覆盖。全市大力推进医保业务“一站式服务、一窗式办理、一单制结算”，实现“一次不跑”或“最多跑一次”；落实“备案查询网上办、掌上办；报销业务邮寄办、帮代办；结算业务系统办、预付办；大厅业务预约办、放宽办；咨询交流电话办、线上办”等医保服务“十个办”便民举措，全面提升医疗保险经办服务的便捷度。做好政府“12345”服务热线、“问政鹰潭”等线上线下答复解释，建立并畅通医疗保障投诉咨询服务渠道，妥善解决群众的合理诉求，实施“好差评”考核机制，落实优化预约延时服务。全市医疗保障信息化、标准化、专业化建设进一步健全，基层公共服务条件明显改善，公共服务水平得到提升。全市医疗保障领域法治建设和人才队伍建设工作有序推进，医疗保障人才队伍能力素质、专业水平和执法能力、执法水平、执法手段不断提高，依法行政能力进一步提升。

“十三五”时期鹰潭市医疗保障事业的持续稳步发展，对全市经济发展和社会稳定贡献了医保力量，为今后全市医疗保障事业的发展奠定了坚实基础。“十三五”时期，2015年全市基本医疗保险参保人数267348人（不含新农合人数），2020年达到1215218人，全市生育保险参保人数77184人，2020年达到79397人。

第二节  发展形势

党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记明确指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排。省委、省政府高度重视医疗保障和改善民生，出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号），提出深化医疗保障制度改革，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展战略，将医疗保障事业摆在经济社会发展更加突出的位置。市委、市政府高度重视和大力支持医疗保障各项工作，出台《中共鹰潭市委 鹰潭市人民政府关于印发<鹰潭市深化医疗保障制度改革实施方案>的通知》(鹰发〔2022〕6号)，这些都为高质量推进我市医疗保障改革发展提供了有力的政治保障。“十四五”时期，新一轮产业革命正在催生新经济。高质量发展推动实体经济、科技创新、现代金融及人力资源协同发展。国家经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，正处在转变发展方式、优化经济结构、转换增长动力的攻关期。同时，健康观念转变，推动产业链向高价值环节延伸。

未来五年，我国人口发展已经进入关键转折期，人口自然增长率长期低于预期、人口老龄化程度不断加深，对医疗保障和长期护理保障的需求持续上升，慢性疾病成为威胁健康主要因素，新冠肺炎疫情全球大流行影响深远，都对医疗保障事业发展带来了一系列新机遇、新挑战，全市医疗保障工作仍面临较大压力。医疗保障体系在增强公平性、适应流动性、保证可持续性方面有待加强，征缴扩面空间缩小，基金平衡安全矛盾突出；困难群体和贫困人口医疗保险精准扶助需持续巩固；“互联网+医疗健康”纳入医疗保险支付需由探索阶段向全面实施阶段推进；基本医疗保险药品支付标准、医疗服务价格改革和药品、耗材招标采购制度改革需进一步深化；医疗保障基金监管机制和欺诈骗保联合惩戒制度建设仍需进一步完善；做实市级医疗保险基金统收统支管理任务仍然繁重；医疗保障人才队伍建设与实施医疗保障和医药服务高质量协同发展战略的要求还有一定差距；基层基础建设和公共服务能力水平仍需提高。

医疗保障部门作为宏观调控的重要参与者、社会管理和市场监管的重要执行者、公共服务的重要提供者、社会公平正义的重要维护者,要深刻认识“十四五”时期医疗保障事业面临的新形势、新任务、新要求，准确把握新业态、新模式巨大发展潜力的深刻变化，坚持完善法治、依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，维护社会公平正义，更加有效地应对各种风险和挑战。医疗保障工作必须立足新发展阶段，把握新形势、新要求，增强机遇意识和风险意识，坚守为民服务初心，强化底线思维，振奋精神，勇于担当，积极进取，为实现高质量发展、更好保障人民健康和生命安全，促进医疗保障制度健康持续发展，不断开创医疗保障事业发展的新局面。

第二章  指导思想和主要目标

“十四五”时期是深化医疗保障制度改革，全面建立中国特色医疗保障制度，着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题的关键阶段。鹰潭市各级医疗保障部门认真贯彻党中央、国务院，省委、省政府和市委、市政府的决策部署，始终坚持以人民健康为中心，加快推进建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进我市医疗保障事业全面发展，促进健康江西、健康鹰潭建设战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

第一节  指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，贯彻落实市委、市政府工作部署，坚持以人民健康为中心，以江西医保“1235”工程为统领，按照“保基本、保重点、促改革、防风险、稳运行”的工作思路，牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度工作主线，推动医疗保障治理体系和治理能力现代化建设。深入实施医疗保障和医药服务高质量协同发展战略，坚决打赢打击欺诈骗保持久战，深入推进医保支付方式改革，落实药品耗材集中招采制度，健全定点医药机构监管制度。加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系，推动我市医疗保障事业协调可持续发展，不断提升医疗保障基本公共服务能力和水平，提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

第二节  基本原则

——围绕主线、创新发展。坚持党的领导，牢固树立以人民为中心的思想，全面围绕建立中国特色医疗保障制度的工作主线，提升医疗保障治理体系和治理能力现代化水平。紧密结合医疗保障工作实际，以打造群众满意的医疗保障服务为目标，全面完成医疗保障部门承担的各项任务。

——应保尽保、保障基本。坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，加强顶层设计，集中攻坚克难，实事求是确定保障范围和标准。

——稳健持续、防范风险。坚持稳健持续、防范风险，科学确定各险种筹资水平，加强基金征收管理，加大基金监管力度，提升基金使用效能，增强工作的系统性、整体性和协同性，提高统筹层次，发挥大数法则效应，促进政策之间的衔接平衡，确保基金可持续。

——维护公平、筑牢底线。坚持维护公平、筑牢底线，维护制度公平性，以制度公平保障参保群众权利公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。

——创新治理、提质增效。坚持创新治理、提质增效，发挥市场决定性作用，坚持依法行政，运用法治思维和法治方式推进改革发展，全面推进医疗保障法治建设，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

——系统集成、协同高效。坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，加强和改进医疗保障领域的公共服务，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

第三节　主要目标

按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《江西省委省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）和《中共鹰潭市委 鹰潭市人民政府关于印发<鹰潭市深化医疗保障制度改革实施方案>的通知》(鹰发〔2022〕6号）的改革发展目标，紧密结合我市实际，统筹确定未来五年医疗保障事业发展的主要目标。

——建设公平医保。全面推进医疗保障制度改革，基本建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。实现法定人员全覆盖，待遇更加公平适度,保障水平与经济发展水平更加适应,制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全。在国家医疗保障待遇清单制度的基础上，坚持基本保障、公平享有，尽力而为、量力而行，切实维护群众基本医疗保障需求。

——建设法治医保。医疗保障法治体系建设更加完善，制度政策法定化程度明显提升，多主体协商的共建共治共享机制更加健全，基金监管体制机制进一步健全，部门联动更加有力，智能监控广泛应用，医疗保障失信惩戒、社会监督激励制度机制不断完善，打击欺诈骗保高压态势持续巩固。到2025年，基本建成基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。个人依法参保缴费，全社会医保法治观念明显加强。

——建设安全医保。保障基金运行安全稳健，完善医疗保障筹资机制，建立医疗保障待遇调整机制，稳步配合推进统筹层次和提高保障水平，实现基金的安全可持续运行。到“十四五”期末，全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上。进一步加强医保基金绩效管理，提高医保经办效率，实现医疗保障各项基金稳健可持续运行。编织医保安全网，统筹发展和安全取得积极成效，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，群众安全感得到提升，医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

——建设智慧医保。医疗保障信息化、标准化全面加强，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，便利性显著提升，医保服务让人民更加满意。

——建设协同医保。医药服务和医保支付方式改革持续深化。保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药管理水平，支持优先使用基本药物，推动药品临床综合评价结果运用，合理控制药品费用，提高医保基金使用效益。完善定点医药机构管理政策体系，健全定点医药机构评估准入与退出机制，规范定点医药机构医药服务行为，保障参保人员的医疗保障权益，实现医保基金安全可持续运行。全市实施按病种分值（DIP）付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。

第三章  健全多层次医疗保障制度体系

第一节  大力实施全民参保工程

适应城镇化进程和社会流动性及新就业形态特征，更好维护各类参保人员跨地区、跨制度转移接续医疗保险关系的合法权益，加强基本公共服务、创新社会管理，减少和避免重复参保、重复补贴、重复享受待遇，进一步提高公共资源使用效率，切实巩固基本医疗保险覆盖率达到95%以上的覆盖目标，推动建立和完善全面共享、公平可及，适应流动性、保证可持续性的医疗保障制度体系。通过完善“全民参保登记计划”，采取信息对比、入户调查、数据集中管理和动态更新等措施，对法律法规和政策规定范围内的所有用人单位及其职工和城乡居民个人参加职工和城乡居民基本医疗保险情况进行记录、核查，实现对参保单位和个人基本信息实时更新和动态管理，推进职工和城乡居民全面、持续地参加基本医疗保险。建立全面、完整、准确的医疗保险业务基础数据库，基本实现每位参保人员拥有由国家医疗保障信息平台统一签发，基于医保基础信息库生成的医保身份识别电子介质医保电子凭证，作为全国医保线上业务唯一身份凭证。加强与税务部门的沟通协调，严格执行缴费基数相关规定，确保足额征收医疗保险费，维护职工医疗保险权益。

保障参保人员权益。全面加强参保人员服务工作。稳定和扩大基本医疗保险覆盖率，加强医保政策宣传，完善用人单位依法参保制度，保障灵活就业人员参保需求，丰富参保缴费便民渠道，提高城乡居民参保积极性，保障持有居住证参加城乡居民医保的享受户籍人口同等待遇。逐步提高医疗保障待遇水平，提高经办服务能力，进一步简化医保转移接续流程，医疗费用即时结算，依法维护参保人员医疗保障权益。

第二节  完善基本医疗保障待遇保障机制

稳步推进基本医疗保障的规范统一，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准，增强基础性、兜底性保障，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障，注重制度衔接，发挥保障合力。

——巩固提升基本医疗保险待遇。促进基本医疗保险公平统一，坚持基本医疗保险公平普惠、保障基本的定位，巩固提高基本医疗保险统筹层次，严格执行全省统一基本医疗保险目录，规范医保支付政策确定办法。巩固完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，提升整合质量。落实医疗保障待遇清单制度，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障，依规动态调整，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。纠正过度保障和保障不足问题。完善待遇保障机制，完善门诊费用保障，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，稳步推进城镇职工基本医疗保险门诊统筹。合理引导群众预期，稳定城镇职工住院费用待遇保障水平，巩固稳定城乡居民住院费用待遇保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平，深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。完善和规范城乡居民大病保险制度，强化保障功能，提高保障能力。健全与经济发展、筹资能力相衔接的待遇保障动态调整机制。

——完善医疗救助制度。按照国家、省统一部署，完善统一规范的救助制度，及时精准识别救助对象，实施分层分类救助。规范救助费用范围，合理确定救助标准，夯实救助托底保障功能。巩固完善防范因病致贫返贫的长效机制，支持慈善救助等社会力量积极参与，筑牢民生托底保障防线。

——健全重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保突发疫情等紧急情况时医疗机构先救治、后收费，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。探索医疗保障基金和公共卫生资金统筹使用，继续对基层医疗机构实行差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效对接。

第三节  巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果

有效衔接乡村振兴战略

按照“基本医疗有保障”标准和要求，统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能。建立防范化解因病返贫致长效机制,充分发挥商业保险机构和社会力量在农村低收入人口医疗保障体系中的作用。严格落实国家、省级医疗保障巩固拓展脱贫攻坚成果各项政策，取消不可持续的过度保障措施。加大防范化解因病返贫致贫长效机制宣传，提升农村低收入人口防范化解因病返贫致贫医疗保障政策的知晓度。

——建立防范化解因病返贫致贫长效机制。依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。根据个人年度费用负担情况，分类明确因病返贫和因病致贫监测标准。建立依申请救助机制，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，对其经基本医保、大病保险支付后，符合政策范围内的个人自付费用按标准予以救助，防止因病返贫致贫。加强动态监测，及时预警，提前介入，跟进落实帮扶措施。健全引导社会力量参与减贫机制，鼓励医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。

第四节  优化基本医疗保障筹资机制

着眼基金中长期平衡、可持续发展，建立健全与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制，加强基金运行管理和风险预警。

——完善基本医疗保险和大病保险筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。严格执行省级确定的职工医疗保险基准费率制度，及时动态调整费率，规范职工基本医疗保险缴费基数。探索建立城乡居民基本医疗保险缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

——加强医疗救助基金预算管理。科学编制医疗救助基金收支预算，加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。统筹用好财政资金、社会捐助资金。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高资金使用效率。根据需求和财力情况逐步加大医疗救助资金投入。

——建立健全与医疗保障统筹层次相适应的管理体系。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险基金市级统收统支工作。有条件时，积极探索市级以下医疗保障部门垂直管理。

——确保医保基金运行安全。提高基金预算管理水平，逐步将人口结构、发病率、医疗费用变化因素纳入预算考虑范围，提高预算编制的科学性。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效目标、绩效过程监控和绩效结果评估、结果运用。健全风险评估预警机制，重点监测医疗费用增长与基金收入增长、群众负担水平的变化，推动化解基金运行风险由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效率转变。加强中长期精算平衡，强化运行管理，防范系统性风险，合理调控基金结余水平，提高基金使用效率。建立健全严格的基金运行管理考核指标体系和激励约束机制，强化区（市）管理责任，开展对区（市）的基金运行评价。

第五节  积极应对人口老龄化

——完善生育保险政策措施。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，完善生育保险政策，巩固扩大生育保险覆盖面，做好生育医疗费用、生育津贴待遇保障。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩纳入DIP支付范围，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。优化新生儿参保工作，积极配合相关部门共同实施好三孩生育政策，促进生育政策和相关经济社会政策配套衔接。

——提升医疗保障适老服务水平。加强医保经办服务大厅和窗口建设，合理配备服务网点，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，畅通为老年人代办的线下渠道。推进网上办事流程向提高适老性转变，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社会。

——适时探索长期护理保险工作。积极应对人口老龄化，坚持以人为本、独立运行，保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调，结合我市经济发展水平和老龄化发展趋势，按照国家、省部署，适时探索长期护理保险制度，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。

第六节  积极促进商业健康保险发展

——鼓励发展商业健康保险。充分发挥补充医疗保险的保障作用，大力推动商业医疗保险产品创新。鼓励商业保险机构创新完善保障内容，加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性医疗保险产品和服务，增强信息共享机制，做好与基本医疗保险的无缝衔接。支持商业保险机构发展标准化、普惠型的补充医疗保险产品，更好满足多层次保障需求。

——完善政策支持体系。用足用好商业医疗保险个人所得税政策，促进个人税收优惠型保险发展。鼓励企业使用税前列支的补充医疗保险费在商业医疗保险交易平台、保险市场为职工购买补充医疗保险和商业医疗保险。

第四章  完善医疗保障管理服务体系

第一节  改革完善医药价格形成机制

    ——深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。推进我市药品集中带量采购工作常态化、制度化开展，落实国家、省以医保支付标准为基础的药品、医用耗材集中带量采购政策。运用省级招标采购平台，强化数据统计分析和应用。加强协议考核管理，完善医保资金结余留用管理办法，进一步提升医疗机构和医务人员参与集采制度改革积极性，推进“三医联动”改革。

——完善医药服务价格形成机制。坚持市场主导、政府调控、社会共治相结合的原则，结合医保基金支付能力、患者承受能力、分类集中采购情况、实际市场交易价格等因素，确保医保支付标准落地执行，通过机制转化促进医疗机构改革。执行国家、省医疗服务项目价格动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构和比价关系。提升药品、医用耗材集中采购信息化管理水平，发挥大数据的决策支持作用。执行国家、省药品价格常态化监测机制。

——支持中医药发展。全面贯彻打造中医药强省战略以及市委市政府工作部署，通过医保政策引领，积极服务振兴中医药产业发展。完善中医医疗服务价格体系，动态合理调整中医医疗服务项目价格，充分体现中医医疗服务价值。大力扶持本地中医药企业发展。优先将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点单位，积极支持开展“医养结合”，积极鼓励本地医疗机构增设中医诊疗科室，开展更多中医医疗服务项目。大力支持我市热敏灸技术推广运用，鼓励医疗机构开展热敏灸服务项目。

第二节  持续优化医疗保障支付机制

按照“保基本”原则，坚持临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重，强化医保基金战略购买的价值导向，落实执行医保目录，完善协议、结算管理，实现更有效率的医保支付。

——及时落实医保目录调整。根据国家、省统一部署，及时落实医保目录调整，严格执行全省统一的医保目录和医保用药限定支付范围。规范落实医疗服务设施支付范围，让参保人员能够及时享受到临床价值高和经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材等服务。

——加强医用耗材管理。按照国家规定全省统一制定的医保医用耗材目录和医保支付标准，引导医疗机构规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。执行国家、省科学、公正、透明的医疗服务项目价格动态调整机制，完善医保医疗服务项目执行监督管理，规范医疗服务行为。

——持续推进医保支付方式改革。推动按病种分值(DIP)付费为主的多元复合式医保支付方式。大力推进大数据应用，推动全市范围内实施按病种分值(DIP)付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。根据我市的实际情况，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实现按病种分值付费（DIP）支付方式改革全覆盖，建立健全管用高效的医保支付机制。

——建立健全协商谈判机制。健全医保支付协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转出就医等之间的分项预算机制，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制，医保基金预付及结算管理机制。

第三节  健全严密有力的基金监管体制机制

把维护基金安全作为首要政治任务，坚持打击欺诈骗保全覆盖、常态化，加快建立医保基金监管制度体系和执法体系，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，确保基金安全高效、合理使用。深入全国医保基金监管方式创新试点，不断健全基金监管机制体制，逐步形成较为完备的基金监管体系。

——构建大数据监管体系。推进医保智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现对医疗服务行为、经办内控稽核等智能预警。加强与定点医药机构信息系统联通，推进医保费用直接结算、监管数据直接采集。深入推进国家医保基金监管方式创新试点，强化试点成果转化应用。积极推广应用智能自审系统，不断完善优化药品鉴证核查数据平台、全程智慧监管平台、网上申诉处理平台等建设，努力实现对医保基金使用的全方位、全流程、全环节智能监控。

——构建第三方监管体系。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，切实提升监管质效。积极推进“互联网+监管”，促进信息共享，压实各级医疗保障部门监管责任，形成系统高效的监督检查体系。

——构建综合监管体系。深化医保基金监管制度体系改革，巩固深化国家医保基金监管方式创新试点工作。完善创新基金监管方式，积极推动形成更多可推广、可复制的医保基金监管工作经验。贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套办法，建立健全基金监管执法制度、流程和标准，推进有法可依、规范执法。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息互联互通，加强联合执法，促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规严肃处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃处理欺诈骗保单位和个人。

——构建社会监管体系。建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、费用结构等数据信息。完善欺诈骗保举报奖励制度和要情报告制度，建立基金监管曝光台，选聘医保基金监管社会监督员，加大宣传引导和典型案件曝光力度，支持动员社会力量参与监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。

第四节  协同推进医药服务供给侧改革

——促进医疗服务能力提升。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立医保对医疗服务行为的激励约束机制，健全医保经办机构与医疗机构间总额预算前提下的“协商谈判、总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

——加强医保定点管理。推动两定管理办法有效实施，完善定点医药机构协议管理。规范经办机构、医药机构与医保行政部门管理责权关系。简化、优化医药机构的定点申请、专业评估程序。坚持总量控制、合理布局，将符合条件的医药机构纳入协议管理范围。

第五章  优化医疗保障公共服务体系

完善医疗保障经办管理和公共服务体系，全方位推进线上线下公共服务融合发展，持续推进医保治理创新，优化医疗保障公共管理服务，提高保障质量，增强治理效能，为参保人员和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

第一节  加强经办管理服务体系建设

完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，积极推动各项标准制定修订，建立统一规范的医疗保障基本公共服务和稽核监管标准体系。加强医疗保障公共服务机构内控部门和内控制度建设，紧扣工作流程和办事程序，制定风险管理台账，切实维护医保基金安全。科学确定各项服务所需的设施设备、人员配备、经费保障等标准，加快推进名称统一、标识统一、机构统一、柜台统一、服装统一的窗口服务品牌建设，从而统一经办规程、规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限。推进区（市）及以下医疗保障服务设施建设和医疗保障服务中心建设。加强医疗保障系统队伍建设，统筹抓好系统干部教育培训、评比表彰和窗口单位作风建设。建立覆盖市、区（市）、街道（乡镇）、社区（村）的医疗保障服务网络，依托街（镇）政务服务中心、社区（村）综合服务中心，通过设立正式岗位、购买服务等方式，设立专兼职服务专员，大力推进服务下沉。补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医保经办管理服务可及性。

第二节  提高公共服务能力和水平

规范业务基础标准，根据省局统一部署和实际情况适时修订全市医疗保障政务服务事项清单、办事指南和业务表格。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，不断提升服务质量，加快医疗保障信息平台与江西政务服务网鹰潭分厅、‘一窗式’综合服务平台等政务服务平台的对接，实现数据互通共享。同时，构建并完善“赣服通”医保专区服务，推动更多政务服务事项网上办理，形成网上线下多种形式多层次的医疗保障公共管理服务平台，努力打造群众满意的医疗保障服务。全力推进医疗保障服务热线与鹰潭市政务服务热线“12345”医保专席功能深度融合。探索实施医保服务“视频办”。建立健全跨区域医保管理服务协作机制。按照国家局和省局部署以及进度要求，积极做好我市医疗保障政务服务事项跨省通办工作，推进基本医疗保险关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频医疗保障政务服务“跨省通办”，推动门诊慢特病病种待遇认定、意外伤害待遇备案等政务服务事项“省内通办”，重点推进跨区域医疗保障基本公共服务管理一体化。

第三节  建立健全政务服务“好差评”制度

加快建立健全与医疗保障事业发展相适应的医保政务服务评价标准体系和评价结果机制，实现‘好差评’政务服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖、差评整改反馈全覆盖。依托全省统一的医疗保障信息平台，实现“好差评”内容同标准提供、评价结果同源发布、差评结果在线反馈、评价数据统一归集。聚焦难点问题，明确优化便民服务措施。

第四节  完善异地就医直接结算服务

加强异地就医信息化、规范化和标准化建设，提升异地就医精细化管理服务能力。统一基本医疗保险异地就医直接结算管理政策，完善住院费用异地就医直接结算，全面实现门诊费用跨省直接结算，提高异地就医直接结算率。完善异地就医协同机制，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高参保人员异地就医获得感。优化异地就医资金收支流程，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。严格执行全省统一的异地就医经办业务流程、标准规范。加强异地就医协同管理，提高异地就医服务便捷性。

第六章  推进智慧医保建设

改进和加强现有医保信息系统的网络安全工作，保障医保信息系统安全、准确、稳定、高效为参保人员服务。基于现行的医保信息系统，推广医保电子凭证应用，提升医保服务水平。基于省医疗保障信息平台建立本地大数据仓和推进部门间数据有序共享，提升医保大数据应用水平。

第一节  加强网络信息安全保障

根据网络安全工作和主体责任等制度要求，将市级及以下医疗保障网络从金保网络中分立出来，按照省级医疗保障信息平台的网络建设要求，做好医保骨干纵向网络的市级建设，指导区（市）级医保网络平台的建设。健全医疗保障信息安全管理制度，完善信息安全管理责任制和应急预案，落实管理责任，提高风险隐患发现、监测预警和突发事件处置能力。建立信息安全等级保护制度，采用安全技术手段，确保医保信息平台达到等级保护2.0三级系统要求。加强医疗保障关键信息基础设施安全防护，增强医疗保障网络安全防御能力。推进国产软硬件应用，根据实际应用需求，逐步替换各类信息系统使用国产安全自主可控产品。强化医保数据异地备份工作，确保数据安全。

第二节  推广医保电子凭证应用提升医保服务水平

积极落实省政府、市政府关于“放管服”等行政服务创新工作要求，健全医保电子凭证服务体系，实现所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，覆盖就医购药结算、公共服务、办理参保信息查询和经办机构日常管理等广泛多种应用场景，进一步提升参保人员满意度，加快形成以电子凭证为载体，以互联网、移动端为途径的医保“一码通”服务管理新模式。推进跨统筹地区门诊费用直接结算工作，全面实现异地就医直报功能。

第三节  提升大数据应用水平

基于省医疗保障信息平台建立本地大数据仓，实现对医疗保障政策执行情况、业务运行情况、业务关联变化情况等信息的深入分析和数据挖掘。推进部门间数据有序共享，依托电子政务共享数据统一交换平台，完善与人社、税务等部门的数据共享机制，强化医保信息多部门互联共享，进一步夯实参保基数，提升治理水平。

第七章  强化规划实施落实

“十四五”时期医疗保障事业创新发展的任务十分艰巨，必须紧扣目标任务，广泛动员和吸纳各方力量，采取切实可行措施，按时实现本规划目标任务。

第一节  全面推进医疗保障法治建设

深入学习习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，切实贯彻落实党中央全面依法治国基本方略，全面推进医疗保障法治建设，提高鹰潭市医疗保障治理法治化水平。建立健全全市医疗保障法律规范体系和医疗保障行政处罚程序，确保医疗保障行政执法有据可依、有规可循。落实医疗保障法规政策、规范性文件和重大行政决策、执法决定的合法性审查制度，保证其合法性、有效性，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。深入推进“放管服”改革，动态调整医疗保障权力清单、责任清单和公共服务事项清单，保证行政权力的时效性和准确性。严格规范行政执法，全面推进医疗保障“互联网＋监管”工作，推进“双随机、一公开”监督检查。加强依法行政制度建设，健全依法决策机制，建立健全医疗保障法律顾问和公职律师工作制度，充分发挥其在医疗保障合同把关、重大行政执法决定法制审核、规范性文件合法性审查、代理行政诉讼案件等方面的作用，切实提高医疗保障法律服务工作实效。完善行政复议和行政应诉工作制度。开展法治教育，开展普法知识竞赛、普法宣传活动，增强依法行政、公正执法的意识，提高执法水平。

第二节  加强统计监测

健全统一管理、分工负责的统计管理体制机制，建立现代统计调查制度，形成常规报表、行政记录、专项调查、快速调查、定期监测相结合的多元统计调查体系。搭建统计分析交流平台，完善统计分析和决策咨询机制，大力推进“智慧医保”建设，注重运用互联网、大数据技术提高数据信息的及时性、全面性和准确性。健全规划实施统计监测评估机制，开展动态统计监测评估工作，把统计监测评估结果作为改进医疗保障工作和绩效考核的重要依据。

第三节  加强科技合作

牢牢把握深化医疗保障制度改革主线，加强医疗保障基础理论和应用研究，加强高校及科研院所的战略合作，建立健全专家决策支持机制，充分发挥“人才智库”作用，整合科研资源，用好外智外脑，汇智聚力，为我市医疗保障事业高质量发展提供系统科学的理论指导、决策参考和技术支撑。

第四节  加强人才队伍建设

加强医疗保障人才队伍建设。将医疗保障继续教育纳入医疗保障系统干部教育培训总体规划，抓好新政策、新法规、新方法的集中学习培训，拓宽视野，更新知识，不断提高各级医疗保障干部政治和业务能力和水平。选派干部到国家、省医疗保障部门挂职锻炼及跟班学习，公开招录或遴选法律、会计、计算机、医药等方面专业人才，提升干部专业化水平和综合素质。

第八章  保障措施

第一节  强化组织领导

医疗保障工作必须始终坚持把党的建设摆在首位，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，不折不扣坚决贯彻党中央各项决策部署，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。要深入学习习近平总书记关于医保工作的重要论述和指示精神，坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府及市委、市政府的决策部署，严守政治纪律和政治规矩，持之以恒改进作风，着力提升狠抓落实能力，有针对性地破解难题，坚决打通政策落地的最后一公里。

第二节  强化财政保障

加强中期财政规划与医疗保障事业发展规划实施的衔接协调，建立与我市医疗保障工作相匹配的政府预算安排机制。各级医疗保障部门要积极争取有关部门加大对医疗保障事业的支持力度，加大医疗保障财政补助资金、医疗救助资金等专项资金投入，用好中央、省财政补助我市医疗服务与保障能力提升资金，支持医疗保障重大项目的实施，统筹安排部门预算，保障医疗保险公共服务机构基础建设和正常工作运转，提高医疗保障公共服务的供给水平。

第三节  强化宣传解读回应社会关切

加强规划宣传解读，创新宣传载体，畅通宣传渠道，大力宣传医疗保障部门推动规划实施的经验、做法和成效。完善新闻发布制度，及时准确发布权威信息。加大新闻宣传力度，做好重大政策解读，引导社会舆论。建立网络舆情监测收集、分析研判机制，畅通规划宣传渠道，提高规划宣传的广度、深度和力度，提升规划宣传效果，完善网评机制，及时回应社会关切，积极营造有利于规划实施的舆论氛围，为深化医疗保障制度改革提供良好的舆论环境，确保规划各项目标任务落实落地。

第四节  抓好规划落实落地

建立健全规划实施机制，加强规划实施的动员部署、统筹协调和宏观指导，制定规划目标任务分解方案和重大项目实施管理办法。加强与省级医保规划的衔接，确保市级医保规划和省级医保规划“一盘棋”。要将落实规划作为重点工作，以重大工程、重大项目、重大政策为抓手，明确责任主体、实施时间表和路线图，加强年度计划编制实施，健全规划实施监督。建立部门协同机制，强化医保、医疗、医药制度政策与规划的有效衔接，大力推动地方党委政府加强对医疗保障的统筹指导，积极推动将重要指标纳入相关政府重点工作和考核责任目标，为规划实施提供保障，确保各项任务落实到位。