序号

违法行为

不予处罚情形

法律依据

1

定点医药机构实施了以下违规行为：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；（七）造成医保基金损失的其他违法行为。

定点医药机构实施了上述违规行为，但属定点医药机构主动自查自纠发现违规医保基金在10万元以下并及时退回的，或在行政检查中发现的但同时满足首次出现、属于个别人或个别部门行为、造成医保基金损失在5000元以下、未发现以骗取医保基金为目的、及时退回。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条；《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》第二条。

2

定点医药机构实施了以下违规行为：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

定点医药机构实施了上述违规行为，属初次违法且及时改正。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条；《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》第三条。

3

个人实施了以下违规行为：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人实施了上述违规行为，但所使用的违法医保基金均由医保个人账户支付并及时改正。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款；《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》第五条。