鹰潭市医疗保障局在市委市政府的坚强领导和省医疗保障局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻党的二十大对医疗保障工作的新部署新要求，践行以人民为中心的发展理念，聚焦“走在前、勇争先、善作为”的目标要求，积极推进全市医疗保障事业高质量发展。现将有关工作汇报如下：

一、2024年工作情况

（一）贯彻落实医保各项政策，提升待遇保障水平

一是加速推进全市城乡居民医保参保征缴工作。通过市委分管领导高位推动，全市建立数据通报、指导联系、督促督办三个机制，每日对工作进展情况进行通报和调度，并开展各种形式宣传推广，确保工作有序推进。目前，2025年全市城乡居民医保参保缴费人数共计56.73万人，完成率已达44.78%，确保年底前完成工作任务。二是持续推进职工门诊共济工作。进一步优化相关待遇，做好职工门诊共济政策宣传工作和舆情监测，及时公布门诊共济费用相关情况。2024年以来，鹰潭职工门诊统筹定点医药机构结算人数为43.79万人，结算人次为264.8人次。医疗费总额为25518.85万元，统筹基金支出为6588.6万元，个人账户支付894.4万元。三是积极推进门诊慢特病服务工作。2024年以来，全市门诊慢特病职工医保结算10.35万人次，医保统筹基金支出4220万元；居民医保结算21.45万人次，医保统筹基金支出8991.94万元。四是稳步推进生育保险政策。2024年以来，全市职工医保生育门诊、住院结算13046人次，医保统筹基金支出2271.46万元。五是全力做好大病保险工作。2024年以来，全市职工、居民大病保险参保112.18万人、筹资14358.53万元，赔付7.66人次、赔付金额11366.35万元。六是积极落实“两病”门诊用药保障机制。不断推进“两病”用药保障人群全覆盖，完善“两病”用药待遇保障政策。2024年以来，两病专项机制中，高血压当年待遇享受15742人次，降血压药品基金支出33.53万元；糖尿病待遇享受5590人次，降血糖药品基金支出17.26万元。七是健全基本医保筹资和待遇调整机制。2023年居民个人缴费380元、财政补助640元，共1020元。2024年居民个人缴费400元、财政补助670元，共1070元。2025年全市居民医保的保障能力逐年提高；八是扎实推进“鹰潭惠民保”工作。我市2023年12月26日启动“鹰潭惠民保”。进一步健全了多层次医疗保障体系，促进与基本医疗保险相衔接补充的商业医疗保险发展。更好地满足群众多样化多层次医疗保障需求，切实减轻参保人员医疗费用负担，缓解因病致贫、因病返贫。

（二）提高医保政治站位，助力公立医院改革与高质量发展示范项目

一是强化思想认识，牢固树立“以人民为中心”的大医保服务理念。结合鹰潭实际，先后出台了《助力公立医院改革与高质量发展相关改革方案》《鹰潭市药品医用耗材集中带量采购工作实施方案》《鹰潭市关于建立医疗服务价格动态调整机制工作实施方案》《鹰潭市紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式综合改革工作实施方案》《2024年鹰潭市紧密型医疗卫生共同体基本医疗保险统筹基金总额预算分配计划》等多个文件，为项目的稳步推进发挥了积极作用；二是开拓创新、多举措促进医疗、医保、医药协同发展和治理。医共体打包支付方面，2024年度全市医共体综合打包额度为9.29亿元（中心城区医共体职工12957万元、居民11107万元，贵溪市医共体职工9859万元、居民31841万元，余江区医共体职工6357万元、居民20696万元)，有力地支持了公立医院改革发展。医疗服务价格动态调整机制方面，实施了年度和专项两种医疗服务价格动态调整，年度调整自2019年成立以来，共调整医疗服务项目价格524项，调价总量3540万元，专项调整，近两年共调整265项，调价总量750万元。持续优化了医疗服务价格结构，促进了医疗资源有效供给。药品医用耗材集中带量采购方面，建立了全市药品医用耗材集中采购制度，对国家、省、市组织集中带量采购以外所需的药品医用耗材授权紧密型县域医共体总医院(城市医疗集团牵头医院)开展实施。自2019年12月起我市共落地执行953种药品、38类医用耗材、2类检测试剂的集中采购，有效提高了医院、医生参与改革的积极性。

（三）持续推进DIP国家试点工作，医保改革走深走实

一是主动作为，持续打造工作亮点。2024年5月10日，鹰潭再次成为全国第一个在国家医疗保障信息平台上实现2023年DIP年度清算的城市。二是全力支持中医药事业发展。在推进DIP支付方式改革过程中，根据国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案中的病种，经临床专家论证，将符合鹰潭实际，中医优势明显、治疗路径清晰、中医治疗费用占比（中医医疗服务项目、中药饮片、中成药三项收入之和占该病例住院收入的比值，不含中药配方颗粒收入)在90%以上的68个病种遴选为鹰潭DIP中医优势病种，对中医优势病种提高1%的病种激励分值系数，即在原有病种分值基础上乘以1.01的分值系数后进入后续DIP结算，有力推进了全市中医药事业的发展。

（四）不断强化医保基金监管，守好群众“救命钱”

一是开展以“基金监管同参与、守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管集中宣传活动。全市开展相关政策宣讲88次、有奖竟答活动参与120人次、动漫宣传视频播放2465次，张贴宣传海报3680张、播放字幕200余条、共计发放宣传折页40000份，营造了打击欺诈骗保的良好氛围。二是持续监控医保基金运行，确保医保基金安全。持续做好风险预警管控，定期形成运行分析专报向市政府汇报。截至2024年10月底，医保基金累计结余可支付月数：职工27.99个月、居民9.13个月；2024年1-10月，全市医疗保险基金总收入14.58亿元，其中，城镇职工医疗保险基金收入5.95亿元，城乡居民医疗保险基金收入8.63亿元，全市医疗保险基金总支出13.72亿元，其中，城镇职工医疗保险基金支出5.82亿元，城乡居民医疗保险基金支出7.90亿元。三是扎实做好外伤调查工作，2024年以来，鹰潭市监测中心共收到外伤调查审批材料2796份，已通过审批2695份，未通过审批101份，有效避免医保基金流失约180.44万元。四是根据省局关于2024年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作统一部署，组建了26人的医保基金专项检查队伍，赴新余市对6家定点医药机构开展并完成了医保基金专项整治现场检查工作，圆满完成省局交办任务，同时对我市33家定点医药机构开展专项整治现场检查，追回违规医保基金255万元，行政处罚214万元，移交一条线索至市场监管部门、移交两条线索至公安部门。五是积极参加国家医保基金飞检活动。今年7月我局派出以局长为副组长，10余人为组员的国家飞检队伍赴河北省承德市进行国家医保基金飞检，在国家、省局的指导下，圆满完成国家飞检任务。六是根据省局统一部署开展省飞检工作，10月迎接赣州组来鹰潭飞检，发现违规医保基金194.45万元。11月前往南昌开展检查。七是持续开展打击欺诈骗保专项治理工作。加大智能监测力度，每月对全市所有定点医药机构在智能监管系统内进行监测，对违规基金及时进行追回。2024年以来，全市现场检查定点医药机构794家，处理331家，合计处理1505.75万元，其中追回违规医保基金1138.86万元（医保定点医药机构自查自纠退回523.71万元）、行政处罚366.89万元。

（五）加快推进医保标准化和信息化建设，发挥数据引领作用

一是推进追溯码信息归集和接口改造联调工作。2024 年9月14日，我局及时召开工作调度会议，明确要求全市定点医药机构严格按照接口规范，于10月底前全面完成医保药品耗材追溯码信息归集和接口改造联调工作，以实现药品耗材追溯信息在医保领域的有效应用。目前，黄庆仁栈华氏大药房已实现药品追溯码扫码结算。二是持续做好医保码全流程应用工作。全市共有796家定点医药机构接入，接入占比达到99.87%；2024年以来，医保码结算数282356次，结算占比49.24%。全市三级定点医疗机构全部实现医保码全流程应用，应用占比100%。三是加大移动支付接入，全市三级医疗机构接入率达到100%。全市共有5家定点医疗机构已经实现电子处方流程；积极推进医保移动支付工作，优化参保群众看病就医流程，极大地改善患者就诊体验。

（六）有序推进集采药品“三进”行动，医保惠民落实落地

2024年8月22日江西省医疗保障局印发《江西省集采药品“三进”行动实施方案》后，我局迅速行动，取得阶段性成果。一是全覆盖开展集采药品进“零售药店、民营医疗机构、村卫生室”（“三进行动”）政策宣讲。二是加强业务培训，落细集采药品“三进”行动。三是扎实推进统一建设及集采药品配备标准。四是做好落地实施的“后半篇”文章。目前，全市共有519家医药机构参加了“三进”行动，分别为零售药店173家占比65.28%、民营医院13家占比48.15%、村卫生室333家占比99.4%。

（七）多措并举筑牢医保屏障，有效助力乡村振兴

一是聚焦目标任务，细化分解落实。摸排、核对全市脱贫人口情况，及时将防贫监测数据推送给相关部门。对全市脱贫人口及8类低收入人口单独建立台账，分类资助参保；截至目前，全市脱贫人口27930人、特困人员4081人、低保对象38547人、监测对象5078人，全部参加基本医保、大病保险，参保率100%。二是健全体制机制，压实工作职责。利用低收入人口动态监测信息平台，时时关注困难人员的医疗费用支出，经基本医保、大病保险、医疗救助支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的依申请给予倾斜救助。截至目前，医保倾斜救助117人118次，救助金额49.78万元。

（八）全力打造“暖心医保”服务品牌，提升医疗保障公共服务能力

一是不断提升医疗保障公共服务能力，进一步深化了“办事不求人 暖心医保”服务品牌，将服务延伸到定点医疗机构，通过医院端医保自助服务终端，实现医保个人账户查询、异地就医备案、参保信息查询等高频医保服务事项自助办理。二是建设使用“智慧医保”智能审核系统。通过OCR智能识别技术对医保纸质报销票据进行智能审核，进一步提高工作效率，零星报销到账时间平均缩短了10个工作日，缩短参保人员报销垫资时间，减轻看病就医压力。三是进一步优化新生儿参保流程，实时关注江西政务服务网、“赣服通”平台“出生一件事”办理专区等网上办件平台，积极协调教育、卫生健康、妇联等部门协同配合、主动作为，加强数据共享，及时精准确定未参保新生儿，将未参保新生儿推送给各级医保经办服务大厅，由市、区（市）、乡镇（街道）、村（社区）四级层面提醒新生儿父母及时办理参保登记，享受新生儿免缴政策，确保2024年1月1日以后出生的新生儿实现应保尽保、应享尽享。四是严格认真审核转诊转院、异地安置及外地急诊人员的住院医疗费用、异地安置人员的普通门诊及门诊特殊慢性病种费用、双通道药品费用，公务员医疗补助零星报销，离休干部门诊及住院费用零星报销，二等乙级伤残人员门诊及住院费用零星报销，共计1561人次，总费用707.04万元。积极做好了门诊慢性特殊病种的认定工作，其中线上认定通过1389人次，认定不通过86人次，线下认定通过294人次。认真办理异地就医人员审核、备案工作共计4232人次。五是接入市政务服务中心远程视频面对面“四级联办”平台，通过视频连线、在线资料传递等方式，实现市民群众医保事项“视频办”，通过“远程视频、实时服务”让群众享受“一对一”线上专业服务，打通医保政务服务“最后一公里”。

二、2025年重点工作打算和安排

（一）工作思路和目标任务

2025年是“十四五”规划收官之年，也是医疗保障事业发展极为重要的一年，市医疗保障局将深入贯彻落实习近平总书记关于江西工作重要讲话重要指示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，全面贯彻落实党的二十届三中全会精神。始终坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，发挥医保在“三医”协同发展和治理中的重要作用，不断深化医保支付方式、医疗服务价格、基金监管机制等方面改革，不断提升精细管理服务、扎实推进数据提质赋能，不断提升人民群众的医保获得感，奋力推动全市医疗保障事业高质量发展。

（二）具体举措

一是完善多层次医疗保障体系，推动基本医疗保险参保长效机制建立健全。积极推进“两病”门诊用药保障工作，实施门诊特殊慢性病精细化管理。做好普惠型商业补充医疗保险“鹰潭惠民保”项目，减轻人民群众看病就医负担，满足人民群众多样化的健康保障需求。

二是持续深化医疗保障制度改革。全面推行省内异地就医住院费用纳入本地DIP支付方式统一管理，根据DIP2.0版技术规范做好系统运行工作，统筹做好按床日和服务项目付费的支付方式改革，探索完善符合中医药特点的医保支付方式，推进中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作，积极稳妥地推进支付方式改革。

三是全力助推我市公立医院改革与高质量发展示范项目建设。紧紧围绕部门职能职责，提高政治站位，牢固树立大局意识。在医保的支付方式改革、药品医用耗材集中带量采购、医疗服务价格项目动态调整工作上精准发力，通过促进医疗、医保、医药协同发展和治理，充分发挥医保引擎、纽带作用，着力推动“以医保促医改”。

四是持续保持打击欺诈骗保高压态势。提升全市监管力量，全域一体，整合、市、区（市）两级监管队伍，提升医保执法实践能力。通过智能监控、飞行检查、专项整治、社会监督等多种方式开展检查，对重点对象提高检查频次。加大违规处理力度，对欺诈骗保行为从严从重处理，涉及到其他部门职能的第一时间移送，曝光典型案例形成有力震慑。启动医保信用管理工作。将机构和个人列为信用主体，开展信用管理相关信息的采集、维护，实施信用评价并根据结果执行奖惩措施。开展定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作。医保监管对象从机构向相关人员延伸，在医保协议管理的框架下，对相关人员实行“驾照式记分”。

五是定期监测医保基金运行情况。精准做好基金预决算，定期形成基金运行专报，针对风险点强化监测分析和作出应对措施。加大参保扩面征缴力度，保持与各级财政部门沟通，确保应收尽收。严格遵循“以收定支”的原则，按照总额控制方案拨付基金，确保基金可持续运行。

六是不断完善和优化智能监管子系统规则，对智能监管子系统配置合适的进销存、集采监管模型,对异常进销存、集采数据实时监测。依托人工智能、区块链、云计算、大数据、互联网+等新技术，努力构建一套全面覆盖各医保险种、监管对象，实现事前、事中、事后全流程、全方位、立体化的医保智能监管系统。

七是进一步规范我市定点医药机构管理，维护参保人员合法权益，提高定点医药机构服务质量和效率，对全市定点医药机构开展年度绩效考核分级管理星级评定。进一步完善退出机制，对评为无星级的定点医药机构,督促限期整改,对不整改或整改不达标的，中止其医保协议，暂停其医保结算，直至解除医保协议。

八是进一步压实医疗救助和巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的相关工作，加强对各区（市)的调研和指导，进一步细化困难群众分类资助参保工作，持续巩固提升“基本医疗有保障”成果，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。

九是充分发挥智慧医保服务效能，聚焦医保码、电子处方等医保信息化业务，从便民惠企角度出发，探索医保信息化标准化业务促进医保服务、管理和改革路径。

十是持续推动医保经办服务工作创一流。全力践行“中国医保、一生守护”的服务承诺，以更加饱满的热情、更加昂扬的斗志、更加充足的干劲，持续唱响“办事不求人 暖心医保”服务品牌。聚焦医保领域人民群众“急难愁盼”，加强医保政策的宣传，提升“高效办成一件事”的使用率，不断提升人民群众对医保经办服务的获得感和满意度。